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弱視有救嗎?治療弱視有三招!矯正、遮蔽、訓練








最新科技電視投影技術、電影拍攝手法或是VR電玩設備,都是運用雙眼視覺的概念,將影像投射至視網膜,經由視覺途徑傳遞至大腦。

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雙眼視覺


每個人都有一雙眼睛於我們頭部正前方,也是因為這雙美麗的眼睛,讓我們獲得了其他物種沒有的能力,稱之為雙眼視覺

電視投影技術、電影拍攝手法或是VR電玩設備,是運用雙眼視覺的概念,將不同角度擷取的影像,投射至視網膜上轉換成電位輸入訊號,再經由視覺途徑傳遞至整個大腦解像。大腦將不同部位的訊息進行視覺的分析、加工、處理,並透過中腦與其他感覺系統整合協調後,讓我們更能感受到視聽影音的震撼。

若雙眼視覺在發育中受到阻礙,就會產生弱視的可能性。


弱視是什麼?


弱視其實是大腦的視覺障礙,早期認為弱視是單眼的疾病,而現在認為弱視其實是雙眼的問題,並透過靈長類的長期研究中發現,弱視是一種“感覺”發育障礙,主要是因為雙眼視覺功能異常,而直接影響到初級視覺皮質的視覺通道與結構 。

弱視的病人大多數不會發現異常,因為大腦會選擇抑制掉模糊的影像,只選擇使用好的眼睛,所以常常會錯失幼年時期的治療時期。該怎麼提早發現異常呢?詳見你家小朋友會常常心不在焉嗎?小心弱視找上門!

眼科檢查中定義的弱視為:單眼或雙眼的視力,在無其他器質性異常的狀況下,無論使用任何矯正方式,都無法矯正到同年齡小朋友的水準。一般來說,三歲的小孩約莫視力值為0.5至0.6、四歲的小孩0.6至0.7、五歲的小孩0.7至0.8、六歲的小孩0.8至0.9、六歲以上1.0為標準。

視光領域中定義的弱視為:單眼與雙眼的視力值,在無其他器質性異常的狀況下,無論使用任何矯正方式,都無法矯正至同年齡小朋友的水準。一般來說,一個月以下的小朋友0.025至0.1、兩個月後0.13、四個月後0.33、六個月後可到達1.0。

為何眼科與視光的視力值定義會有差異呢?最主要的因素是檢測工具的差異。在嬰幼兒視力檢查時,因為小朋友上下、左右、前後的概念尚未學習完成的情況下,視光的檢查中,會使用Large Kindergarten Vision Test Chart、HOTV Test、OKN、Symbol Chart、Grating Paddles、Broken Wheel Test...等,所以在改變視標、線條、距離時,就可以於更年輕的時期,發現小朋友是否需要介入弱視訓練或治療。

臨床中在小朋友被定義為輕度弱視前,更需要被要注意到的症狀是:眼動能力及注視的準確性差、調節能力不好、周邊視覺功能下降、空間知覺需提升、單眼抑制或部分視野抑制、偏心注視、立體感下降...等。如果發現這些症狀時,要特別注意小朋友可能即將發生弱視的問題。


視覺功能跟弱視有關?


人能感覺到這個世界,是透過前庭覺、本體覺、觸覺三大基礎感覺系統,而視覺與前庭覺有著強烈的關係,因此有研究提出,眼-前庭系統異常會影響到眼睛動眼的系統,並且影響視覺訊號的輸入,也發現某些弱視的族群中會有暈眩的困擾。

在神經可塑性的理論支持下,成人弱視的族群中,也證實可透過視覺訓練能有效的成功排除弱視問題,因此,也間接證明在黃金治療時期以後,若有強烈的需求及積極的訓練,是能重塑神經連結的。

在眼科及驗光所的檢查中,目前最常見的是以視力值為診斷的數據之一,但其實在弱視的族群中,更深層的問題是視覺功能視覺-運動功能的影響,需透過美式二十一項、視知覺及視動能力評估,找到問題的根本來解決,所以需要快速的排除弱視的問題。


弱視很常見嗎?


根據臺灣衛生福利部的統計資料顯示,經由視力及立體視兩項數據中發現,總共篩檢5014名幼童中,有5.33%的弱視盛行率。

伊朗的一項研究中,經由檢影鏡、裂隙燈、遮蓋測試、睫狀肌麻痹劑屈光度數、非睫狀肌麻痹劑屈光度數、未矯正視力值及矯正後視力值的研究中發現,總共2739人中有4.6%的弱視盛行率,其中因為屈光參差45.24%、屈光不正24.6%、混合型16.67%、斜視型13.49%。

而2018年時,全世界的弱視盛行率約為1.75%,因此,臺灣目前有弱視盛行率偏高的現象。


弱視成因


而弱視的種類,目前主要分為三大類:屈光異常型、斜視型、剝奪型,而這些因素若在出生至八歲時期並未獲得治療或矯正,這就有可能產生弱視 。


1. 屈光異常型弱視


若單眼或雙眼有近視、遠視、散光,未經由屈光矯正獲得清晰的視覺品質,而導致大腦無法獲得視覺刺激。

若因雙眼屈光度數落差較大,產生雙眼影像大小落差,經由大腦融像的過程中,無法將雙眼的影像結合成一個,這時大腦會啟動保護的機制,壓抑單邊眼睛影像的輸入後產生弱視 。





2. 斜視型弱視


斜視分為間歇性斜視、持續性斜視,兩者再細分為內斜視、外斜視、上斜視、下斜視、內旋轉斜視、外旋轉斜視。最常見導致弱視的斜視為持續性的單側性斜視

單側眼睛若有偏斜的狀況,此時雙眼所看到的影像會有所不同。舉例來說,若正前方有一隻貓跟一隻狗,而左眼在看貓,但右眼在看狗,這時候因為大腦接受到兩個不同的影像,開始感覺到混亂,而最終就會選擇性的關閉一隻眼睛的訊號輸入,只剩下看到狗或貓,長時間下來,那隻關閉的眼睛就無法獲得視覺訊號的刺激演變成弱視。

而近幾年的兒童眼睛檢查研究中發現,大腦中胼胝體的部分,若有發育不全的現象會在眼睛的主要問題是視力下降、屈光不正以及斜視。


3. 剝奪型弱視


如若出生至八歲的這段時間內,眼睛結構上有任何變異而導致光線無法順利進入眼睛時,眼睛內的半透明遮蔽物會讓成像品質有雙眼的落差,此時大腦無法認知雙眼影像為相同的物體,融像的行為就會發生問題。

錯亂的視覺會啟動大腦的保護機制,中斷或間歇的將視覺訊號輸入並減少刺激大腦的功能發育,最後導致弱視的產生,最常見的問題是:先天性白內障、眼瞼下垂、角膜混濁...等。

而在弱視成因的重要因素中,將弱視區分嚴重程度已是非常重要的一個環節,而 Pediatric Eye Disease Investigator Group  (PEDIG) 團體也透過 Amblyopia Treatment Studies (ATS) 的研究中,將不同的視力值做不同的分類,並提供治療的方向。






弱視的症狀及檢查


弱視病人大多本身不會發現異常,因為大腦會選擇抑制掉模糊的影像,只選擇使用好的眼睛,因此常常會錯失幼年時期的治療。其他常見症狀則為模糊感深度感覺變差

臨床檢查可發現視力值下降、眼睛移動及準確性差、調節能力差、周邊視覺功能下降、空間知覺需提升、單眼抑制或部分視野抑制、偏心注視、立體感下降...等。

除了基本的視力值眼睛結構檢查,透過驗光的美式二十一項檢查,可有效地將弱視患者的視覺功能分類檢查,包含視力值、眼睛移動能力、調節能力、聚合能力、精準度、反應力等,一直到雙眼的協調性,並且透過調整患者的用眼狀態使其訓練或是代償。


弱視怎麼辦?


目前對於弱視的治療方式有三種:屈光矯正、遮蔽及視覺訓練。


1. 屈光矯正


治療弱視的第一步驟,可以透過受測者的陳述獲取清晰度視力 (subjective refraction) 的方式,確認眼鏡或隱形眼鏡的處方,並且這是決定弱視治療成功與否的關鍵因素。

於臨床中,眼科醫師可使用睫狀肌麻痹劑 (cycloplegics) (散瞳劑) 在口語表達不良或無法配合自覺式驗光的孩童中,取得屈光矯正處方的起始值,後續還需透過整體測量的反應,再次確認最終的矯正處方。

也可以透過驗光師使用檢影鏡 (retinoscopy) 確認屈光度數或屈光參差導致的弱視,而一般民眾可透過自覺式驗光完成。

若睫狀肌麻痹劑或檢影鏡的處方與最終處方差異大於等於100度時,代表有其他雙眼視覺的問題同時影響患者。這會加長治療的時間,並且有可能會需要多次更改鏡片處方,達到階梯式的鏡片治療成效。

於眼科醫師或驗光師的確認後,弱視的患者建議全天候配戴眼鏡進行治療。透過研究表示,僅配戴眼鏡矯正約可幫助27%的三至七歲屈光參差患者,以及同年齡的75%斜視或斜視導致弱視的患者,效果可提升超過兩行視力值,但如果配戴眼鏡後出現了治療的停滯期,此時需加入視覺功能評估從視覺訓練著手。


2. 遮蔽治療


遮蔽治療是透過強迫較弱的眼睛使用,使大腦的視覺皮質形成更強的視覺神經連結

遮蔽的方式有四種:單眼遮蔽、散瞳劑弱視抑制貼膜、隱形眼鏡

單眼遮蔽及散瞳劑可達到完全遮蔽的效果,而弱視抑制貼膜與隱形眼鏡可達到部分遮蔽的效果。若不喜歡被人發現外觀的改變,可以透過弱視抑制貼膜或隱形眼鏡處理。


單眼遮蔽(直接遮蓋較好的眼睛)

配戴正確處方與直接遮蓋有相同的治療效果。直接遮蓋小朋友的眼睛有時會造成同儕之間的歧視或取笑,所以小朋友經常拿掉遮蓋物或透過未遮蔽的區域偷看,這時候的效果就會大大地減低。

為了避免拿掉與偷看的問題,有黏貼式的遮蓋貼直接貼在眼睛周邊,但有些小朋友的皮膚比較敏感,需注意可能導致過敏或不舒適,影響治療意願。


單眼遮蔽治療的研究報告顯示


  • 每日六小時的遮蓋與使用散瞳劑能有一樣的效果(5)。
  • 每日遮蓋兩小時與每日遮蓋六小時可達到一樣的效果(6)。
  • 週末使用散瞳劑與每日使用散瞳劑可達到一樣的效果(7)。
  • 弱視抑制貼膜與每日兩小時遮蓋可達到一樣的效果(8)。
  • 七歲以下嚴重弱視的患者,每天進行六小時的遮蓋與整天遮蓋可獲得一樣的效果(9)。
  • 七歲至十三歲中度至重度的弱視患者,即使之前有做過弱視治療,遮蓋也可以提升視力值(10)。
  • 十三至十八歲的患者,只有在之前沒有弱視治療的個案中,遮蓋才能有效的提升視力值(10)。

散瞳劑

使用散瞳劑可讓小朋友於近距離的用眼過程中,強迫他使用較弱的那隻眼睛。

如果小朋友使用直接遮蓋的方法,會有偷看或一直拿掉的問題,可以透過眼科醫師使用散瞳劑的處方治療。因為當使用散瞳劑後,有完全遮蔽的效果。

散瞳劑可能會有刺痛感或畏光的問題,需經醫師評估後使用,並觀察小朋友是否可適應。

弱視抑制貼膜 (Bangerter foils)

將較好的眼睛透過貼膜降低視覺的訊號輸入,並確認遠方與近方的輸入品質與較弱的眼睛相同,但因為單眼的影像透過雙眼不同管道的輸入後,大腦會有融像提升視覺品質的效果,因此,可以刺激大腦視覺神經的連結。

小朋友的排斥性會較完全遮蓋低,但這也會有偷看與拿掉的問題存在,所以需要觀察小朋友接受的程度,將處方多次調整後完成訓練的效果。

隱形眼鏡

年輕的族群在兼顧美觀的前提之下,對於眼鏡是有一定的排斥性,因此可透過隱形眼鏡來完成屈光矯正,讓眼睛獲得清晰的視覺輸入,也可以透過隱形眼鏡讓好的眼睛達到部分遮蓋的效果。透過多次處方的更換,讓弱視於生活中慢慢的排除。

隱形眼鏡不單單只有屈光矯正的功效,更可以在屈光參差(Anisometropia)的小朋友上獲得很好的治療,因為屈光度數落差較大時,影像的成像大小會有落差,當雙眼落差五百度以上時,隱形眼鏡則是第一選擇,可以減少稜鏡的干擾、增加周邊視野、減少周邊影像形變...等。

先天性白內障的小朋友中,隱形眼鏡也是得考慮的選項之一,因為人工水晶體的置入,會考慮年紀的因素與眼球成長的速度,因此,在幼年時期需要給予清晰的視覺品質時,隱形眼鏡可以是置入人工水晶體前的選項之一,主要的原因是因為使用眼鏡會有百分之三十的影像大小差異。使用隱形眼鏡後可以縮小影像差距,剩下百分之十二的落差,這時就可以更容易使雙側眼睛獲得功能,並且排除弱視的可能。


3. 視覺訓練


訓練雙眼同時輸入訊號改善大腦的視覺障礙是弱視訓練的核心方法,也確定透過視覺訓練是可以有效地減少訓練時間,並起從視覺訓練的研究中發現,部分遮蔽的效果比全遮蔽的效果更好

視覺訓練需依個案量身定制,因為在不同的患者中會發現有空間感下降、雙眼調節能力不等、周邊視覺功能視野狹窄、動眼能力下降...等不同因素而導致弱視的因素,通常需要對應美式二十一項的檢查數據,依照需要加強的部分提升功能使視覺輸入達到平衡。

視覺訓練會透過正負鏡片、稜鏡、濾光鏡、視覺訓練器材、電腦設備,近幾年更加入了VR或PAD設備來提升小朋友訓練的興趣,因為視覺訓練最大的困難就是小朋友的動機,如何使動機持續延續下去,跟弱視訓練的成效有著正相關。

弱視訓練中最重要的部分提升雙眼共視、擴大雙眼融像區域、增加雙眼融像範圍達成立體視力提升的效果,增加雙眼共視的方法之一可以訓練調節能力。

有研究發現,透過鏡片改變水晶體形狀比改變實際物體距離或改變注視位置來得有效; 擴大雙眼融像區域可透過濾片刺激單眼動態視野範圍及瞳孔大小獲得進步; 增加融像範圍可以使用稜鏡改變物體位置誘使眼睛轉動及注視。

訓練過程中依患者的狀況有所不同,總共花費數時週至數月不等。過程需透過專業視光師個人訓練計畫 (office-therapy) 及居家訓練 (home-therapy)。


貼心提醒


弱視是發育過程感覺訊號受到阻礙,且是雙眼的問題,若要根除弱視,一定要從雙眼著手。

八歲以前如果有發現弱視的情況,搭配積極的配鏡、遮蔽、視覺訓練,是可有效改善弱視狀況的。

建議家長們定時帶小朋友前往眼科及驗光所檢查,若真的發現小孩已有弱視的問題,也不需要太緊張,但記得一定要先完成配鏡,讓大腦能夠有清晰的影像輸入。

如果你是成年後才發現有弱視的問題,也是可以透過視覺訓練一一的將問題排除,因為在臨床中已有許多成年人透過訓練後達到治療的成效,也不用擔心跟朋友看3D電影後,大家討論剛剛的電影特效,你都沒辦法插上話題囉!

兒童治療的方式有很多種,包括屈光矯正(配鏡)、遮蔽(單眼遮蔽、散瞳劑、弱視抑制貼膜 、隱形眼鏡)及視覺訓練。建議及早發現及早治療,並且跟您眼科醫師及視光師好好討論,越早治療成功率越高!



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